Психологические и сексологические аспекты оказания хирургической урологической помощи трансгендерным людям
Выходцев С.В., к.м.н., доцент СЗГМУ им. Мечникова
Бурцев Е.А., клинический психолог, аспирант РГПУ им. Герцена
Медицинская и психологическая помощь трансгендерным людям (ранее использовался термин «транссексуализм», ныне считающийся устаревшим) осуществляется по их запросу в рамках гендерно-аффирмативных (подтверждающих гендер) процедур и регламентируется как рядом медицинских руководств, переведенных на русский язык, так и ожидаемой МКБ-11 (1,2,3,4). Оказание помощи трансгендерным людям требует новых компетенций от медицинского сообщества, особенно в рамках современного дестигматизирующего и депатологизирующего подхода (5,6,7,8). Хирургические гендерно-аффирмативные процедуры, как и гормональная терапия (на время трансгендерного перехода и в рамках пожизненной заместительной терапии), являются важными компонентами оказания помощи при гендерном несоответствии и во многом улучшают качество жизни и адаптацию трансгендерных лиц в обществе.
Оказание хирургической урологической помощи трансгендерным людям имеет ряд психологических и сексологических особенностей, так как предполагает создание вариантов неофаллоса для транс-мужчин и неовагины для транс-женщин. Такая помощь является уникальной среди других урологических манипуляций или иных пластических операций. Хирургическая урологическая помощь позволяет привести в соответствие генитальную сферу в выбранном гендере, помогает подтвердить идентичность, формируя образ целостного «Я» — телесного и психического – по сравнению с тем образом, что был обусловлен гениталиями, заданными и верифицированными при рождении.
Важными психологическими аспектами, с которыми сталкивается уролог, занимающийся трансгендерной хирургией, являются ожидания пациентов, связанные с внешним видом и функциями созданных гениталий. Как будут выглядеть «новые» гениталии, возможна ли сексуальная активность с ними и каким образом, возможно ли параллельное решение вопроса создания «нужного по гендеру» характера мочеиспускания, какие осложнения могут возникнуть в различные периоды после операций? Эти и другие вопросы — далеко не весь перечень ожиданий и поводов для продолжительного наблюдения пациентов у специалиста. В этом контексте для уролога может быть важным информировать пациентов и формировать вместе с ними реальные ожидания от предстоящих операций, в том числе по вопросам восстановления. Это сможет оптимизировать пути достижения качественных результатов и удовлетворенность ими пациентов.
Почти всегда возникают вопросы относительно внешнего вида гениталий, тем более, что часто ожидания пациентов ориентированы на идеал и носят нереальный характер. Специалисту в беседе важно показать реальные возможности вариантов помощи и соотнесение их с ожиданиями пациентов с учетом анатомо-физиологических особенностей – объема тканей для предстоящей реконструкции. Восприятие идеальных размеров отличается у разных людей, однако общественные установки в отношении этого вопроса для мужчин диктуют предпочтение большого размера полового члена. Мужчина с большим пенисом воспринимается как обладающий большими возможностями и не только в сексе. Соответственно аналогичные ожидания выстраивают транс-мужчины, а для (некоторых транс-женщин актуальным является иметь вагину достаточной глубины для вмещения большого пениса.
Цисгендерные люди, чья половая и гендерная идентичности совпадают, в основном воспринимают размеры и внешний вид своих гениталий как данность. В отличие от них транс-люди в большей степени пребывают в нереальных ожиданиях, сформированных массовой культурой по данному вопросу.
Информирование транс-пациентов о реальных размерах гениталий цисгендерных людей (пенис, вагина) помогает скорректировать их идеализированные представления и нереальные ожидания, а также обсудить возможные риски, связанные с чрезмерно большими размерами пениса и глубины вагины. У транс-женщин важно выяснить, хотят ли они неовагину с полостью либо им будет достаточно создания неовульвы, так как неовагина с полостью будет требовать регулярного бужирования (делятации, расширения) и спринцевания. Для транс-женщин без циркумцизии в анамнезе оптимальным является инверсия кожи полового члена, когда происходит вворачивание кожи ствола пениса с неизмененным основанием в неовагинальное пространство. Обычно этого бывает достаточно для удовлетворительной глубины неовагины (минимально 10см). Для транс-женщин с исходно небольшими размерами пениса либо перенесшими циркумцизию, необходимо обсудить возможные варианты увеличения глубины неовагины. Для этих вариантов возможно применение трансплантатов участков кожи мошонки для удлинения препуция, однако в некоторых случаях существует риск неприживления трансплантатов. Применение кишечного сегмента на сосудистой ножке для создания свода неовагины может быть дополнительным вариантом в случае нехватки собственно кожи пениса или мошонки, а также в ситуациях замещения стенозированной или девитализированной неовагинальной полости.
Транс-мужчины, ориентированные на создание неофаллоса, чаще имеют более реальные представления о длине полового члена (при детумесценции и эрекции) и его обхвате, однако все же склонны к в своих ожиданиях превышать цифровые значения. С одной стороны, это связано с возможностью визуализировать пенис со стороны, с другой – с идеализацией массовой культурой больших размеров пениса по сравнению с меньшими. Важно предварительно обсуждать с пациентами тему размеров обычного полового члена (длина, обхват), проговаривать средние величины, наиболее распространенные в мужской популяции данного региона, а также информировать пациентов о возможных рисках и проблемах при создании чрезмерно больших размеров неофаллоса.
Важные дискуссионные темы: сочетание длины и обхвата полученного неофаллоса с возможностями проникающего секса, так как чрезмерный обхват может быть реальным препятствием для пенетрации, а большая длина может вызвать болевые ощущения (диспареунию) у партнера. Также актуальным является подходящая длина неофаллоса для имплантации в него фаллопротеза (трехкомпонентные гидравлические протезы имеют определенные размеры цилиндров, вживляемых вместо кавернозных тел). Несоответствие размеров может быть препятствием к выполнению фаллопротезирования, к тому же дополнительно необходимо будет создать «мошонку», где будет размещен резервуар с жидкостью для наполнения цилиндров при моделировании эрекции неофаллоса.
Отдельного обсуждения может потребовать тема реконструкции уретры. Изначально необходимо создать неоуретру, а затем планировать фаллопротезирование. Лишь после выполнения реконструкции уретры и стабильного периода адаптации (отсутствие повторяющегося инфицирования раны и мочевых путей) можно поднимать вопрос о дальнейшем протезировании. Рецидивирующие инфекции могут значительно отсрочить протезирование либо поставить врача и пациента перед выбором: либо протез, либо прекращение дальнейшей реконструкции уретры.
Тема сексуального функционирования не ограничивается только лишь «механическими» аспектами – размеры созданных гениталий или возможность пенетрации. Ведущее значение здесь приобретает психоэмоциональный компонент, связанный не только с удовлетворенностью своим телом и гениталиями. Речь идет о способностях и возможностях испытывать оргазм в связи с теми изменениями тела, которые предполагаются в ходе хирургических урологических гендерно-аффирмативных мероприятий. Проведенные исследования возможности достижения оргазма у транс-женщин после проведенных операций показывают, что подавляющее большинство пациенток сохраняют эту способность. Потенциальная возможность достижения клиторального оргазма транс-женщинами после вагинопластики может быть связана с сохранением сосудисто-нервного пучка и ограничению применения электрокоагуляции (всегда биполярная!) при создании неоклитора.
Возможность сохранения эрогенных зон, наработанных при мастурбации, связана с характером оперативного вмешательства. Для транс-мужчин, неофаллос которых будет создаваться из кожи предплечья (радиальной) или передно-боковой поверхности бедра, отмечены две стратегии сохранения эрогенных ощущений: анастомоз доминирующего чувствительного нерва от лоскута до одного из двух клиторальных нервов либо транспозиция клитора на переднюю поверхность кожи основания неофаллоса. Важным в предварительной беседе является уточнение особенностей сексуального функционирования пациента и тех способов, при помощи которых он мог достигать оргазма. Нередко проблема невозможности достичь оргазма после операции создания неофаллоса у транс-мужчин может быть связана с отсутствием оргазмического опыта (при мастурбации или в партнерском сексе) до операции. Нередко транс-люди не имеют возможности получить оргазмический опыт при мастурбации в связи с телесной дисфорией, по этой же причине невозможен и партнерский секс. В связи с этим важно уточнять у пациентов перед операцией возможность достижения ими оргазма при самостимуляции.
Опыт показывает, что транс-люди непосредственно перед обращением за урологическими хирургическими процедурами имеют немало собственных трактовок и предположений относительно предстоящей операции, пребывают в завышенных ожиданиях и накапливают много вопросов. Например, ожидают, что сформируется собственная эрекция, будет наличествовать чувствительность, характерная для цис-мужчин и т.п. Предполагая и принимая сложности трансгендерной хирургии, пациенты часто могут полагаться только на знания и опыт своего хирурга-уролога для разрешения своих сомнений и переживаний, в том числе касающихся вопросов размеров гениталий. Так как долгосрочные последствия реконструкции гениталий чаще всего находятся в сфере компетенций уролога (функция мочевыделения, сексуальная функция, возможности протезирования), то именно для врача-уролога чрезвычайно важно проводить предоперационное консультирование транс-пациентов с учетом отмеченных выше психологических и сексологических особенностей. В этом контексте особенно важно сотрудничество врача-уролога и врача-сексолога при консультировании транс-пациентов, что может обеспечить оказание им более качественной помощи в рамках хирургических гендерно-аффирмативных мероприятий. Также весьма важным аспектом является повышение профессиональной компетенции заинтересованных врачей-урологов в рамках трансгендерной медицины и сексологии, тем более, что официальные возможности для такого обучения в нашей стране существуют: созданы циклы повышений квалификации для врачей по вопросам трансгендерности (НМИЦ им. В.А. Алмазова, СПб) и сексологии (СЗГМУ им. И.И. Мечникова, СПб).
ЛИТЕРАТУРА
Принцип Лилит. К вопросу формирования пола у человека. Под редакцией Н.В. Иванова и Е.Б. Башниной. Руководство для врачей. СПб.: Издательство Политех. унив-та, 2021.
Выходцев С.В. Бурцев Е.А. На приеме трансгендерный мужчина. От клинической практики к новым профессиональным компетенциям. Урология. 2020;S5:96.
Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., Михайличенко В.В. Андрология. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2010.
Кон И.С. Мужчина в меняющемся мире. М.: Время, 2009.
Garcia M.M. Men’s health and transgender surgery: a urologist’s perspective. Transl. Androl. Urol. 2016;5(2):225-227.
Veale D., Miles S., Bramley S., et al. Am I normal? A systematic review and construction of nomograms for flaccid and erect penis lenght and circumference in up to 15,521 men. B.J.U. 2015;115:978-986.
Международные медицинские стандарты помощи трансгендерным людям. Под ред. Бабенко А.Ю., Исаева Д.Д. СПб.: ИГ «Т-Действие», 2018. – 260 с.
Транс-здоровье. Физическое здоровье трансгендерных людей. СПб.: Транс-инициативная группа «Т-Действие», 2019. — 456с.
Questions and answers WHO: changes in the classification of gender incongruence (transgender) in the new ICD-11. Geneva: World Health Organization; 2018;
Pastoor H., Gregory A. Penile Size Dissatisfaction. Journal of Sexual Medicine. 2020;17:1400-1404
Coleman E., Bockting W., Botzer M. et al (2011) Standards of care for health of transsexual, transgender, and gender-nonconforming people, version 7. Int J Transgenderism 13:165–232.
Федорова А.И., Выходцев С.В. Нейроэндокринные аспекты мужского и женского сексуального здоровья. СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2019.
Екимов М.В. Концепция сенсорных аспектов психосексуального развития. СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2016.
