Медицинские коды ограничивают лечение трансгендерных людей
Перевод: healthtrans.org
Многие трансгендерные люди, такие как Тим Шевалье, разработчик программного обеспечения из Окленда, штат Калифорния, не могут сделать так, чтобы их страховка покрывала гендерно-аффирмативные услуги. (Шелби Ноулз для KHN)
В прошлом году Тим Шевалье получил первый из многих отказов в страховом покрытии от своей страховой компании на процедуру удаления волос, которая была ему необходима в рамках фаллопластики, создания полового члена.
Электроэпиляция — обычная процедура среди транслюдей, таких как Шевалье. В некоторых случаях её используют для удаления нежелательных волос с лица или тела. Но это также требуется для фаллопластики или вагинопластики, создания влагалища, потому что все волосы должны быть удалены из ткани, которая будет перемещена во время операции.
В страховой компании Шевалье, Anthem Blue Cross, сказали, что ему нужно так называемое предварительное разрешение на процедуру. По его словам, даже после того, как Шевалье получил разрешение, его заявки на компенсацию продолжали отклоняться. По словам Шевалье, Anthem сказали, что процедура считается косметической.
Многие транс-пациенты не могут заставить свои страховые компани покрыть гендерно-аффирмативные услуги. Одна из причин — трансфобия в системе здравоохранения США, а другая связана с тем, как медицинские диагнозы и процедуры кодируются для страховых компаний. Медицинские работники по всей стране используют список диагностических кодов, предоставленный Международной классификацией болезней десятого пересмотра или МКБ-10. И многие из них, говорят защитники прав транслюдей, не соответствуют потребностям пациентов. Такие диагностические коды служат основой для определения того, какие процедуры, такие как электроэпиляция или хирургия, покрываются страховкой.
«Принято считать, что коды в МКБ-10 очень ограничены, — говорит докторка Джоанна Олсон-Кеннеди, медицинская директорка Центра здоровья и развития молодых людей при Детской больнице Лос-Анджелеса.
Она выступает за переход на 11-ю редакцию системы кодирования, которая была одобрена Всемирной организацией здравоохранения в 2019 году и начала применяться во всем мире в феврале. Сегодня более 34 стран используют МКБ-11.
В новом издании устаревшие термины, такие как «транссексуализм» и «расстройство гендерной идентичности», заменены на «гендерное несоответствие», которое больше не классифицируется как состояние психического здоровья, а как состояние сексуального здоровья. По словам Олсон-Кеннеди, это имеет решающее значение для снижения стигматизации трансгендерных людей в сфере здравоохранения.
Отход от классификации психического здоровья может также означать более широкое покрытие услуг по подтверждению пола страховыми компаниями, которые иногда более строго ставят под сомнение заявления о психическом здоровье, чем заявления о физических заболеваниях. Представители ВОЗ заявили, что надеются, что добавление гендерного несоответствия в главу о сексуальном здоровье «поможет расширить доступ к медицинской помощи» и «дестигматизирует это состояние», согласно веб-сайту ВОЗ.
Однако история показывает, что МКБ-11, скорее всего, не будет внедрена в США в течение многих лет. ВОЗ впервые одобрила МКБ-10 в 1990 году, но США не применяли ее в течение 25 лет.
Тем временем пациенты, которые идентифицируют себя как трансгендерные, и их врачи часами пытаются получить страховое покрытие или используют краудфандинг для покрытия крупных счетов из собственного кармана. По оценкам Шевалье, он прошел через 78 часов электролиза по цене 140 долларов в час, что стоило 10 920 долларов.
Представитель Anthem Майкл Боуман написал в электронном письме, что «не было никаких отказов в лечении или в страховом покрытии», поскольку Anthem «предварительно утвердили покрытие этих услуг».
Однако даже после того, как было дано предварительное одобрение, Anthem ответили на претензии Шевалье, заявив, что электроэпиляция не будет возмещена, поскольку процедура считается косметической, а не необходимой с медицинской точки зрения. И это несмотря на поставленный Шевалье диагноз гендерной дисфории — психологический стресс, который возникает, когда чей-то приписанный при рождении пол и гендерная идентичность не совпадают, — что многие врачи считают обоснованной с медицинской точки зрения причиной удаления волос.
Боуман написал, что «как только эта проблема была выявлена, Anthem реализовали внутренний процесс, который включал ручное переопределение в биллинговой системе».
Шевалье сталкивался с неоднократными отказами от своего плана медицинского страхования в отношении требований о возмещении расходов на удаление волос электролизом, необходимое для его фаллопластики, создания полового члена. На его предплечье видно, где были удалены волосы, чтобы снять кожу для операции.
Тем не менее Шевалье подал жалобу в Калифорнийский департамент управляемого здравоохранения, и штат объявил решение Anthem Blue Cross недействительным. Кроме того, после того, как KHN начали задавать Anthem вопросы о счетах Шевалье, два иска, которые не рассматривались с апреля, были разрешены в июле. На данный момент Anthem возместила Шевалье около 8000 долларов.
Некоторые процедуры, которые получают транс-пациенты, также могут быть исключены из покрытия, поскольку страховые компании считают их «специфичными по признаку пола». Например, посещение гинеколога трансгендерным мужчиной может не покрываться, потому что его страховой план покрывает эти посещения только для людей, зарегистрированных как женщины.
«Всегда возникает вопрос: какой гендерной маркер следует сообщить страховой компании?» сказал доктор Ник Гортон, врач скорой помощи в Дэвисе, Калифорния. Гортон, который является трансгендерным человеком, рекомендует своим пациентам со страховыми планами, которые исключают помощь транслюдям, рассчитывать наличные расходы, которые потребуются для определенных процедур, в зависимости от того, указывает ли пациент себя мужчиной или женщиной в своих страховых документах. Например, по словам Гортона, вопрос для трансмужчины звучит так: «Что дороже — платить за тестостерон или платить за мазок?» — поскольку страховка, скорее всего, не покроет оба.
В течение многих лет некоторые врачи помогали транс-пациентам получить страховое покрытие, находя другие медицинские причины для лечения. Гортон сказал, что если, например, трансгендерный мужчина хотел бы гистерэктомию, но его страховка не покрывала гендерно-аффирмативные услуги, Гортон вносил код МКБ-10 для обозначения тазовой боли, а не гендерной дисфории, в платежную запись пациента. По словам Гортона, тазовая боль является законной причиной операции и обычно принимается страховыми компаниями. Но некоторые страховые компании сопротивлялись, и ему пришлось искать другие способы помочь своим пациентам.
В 2005 году в Калифорнии был принят первый в своем роде закон, запрещающий дискриминацию в сфере медицинского страхования по признаку пола или гендерной идентичности. Теперь 24 штата и Вашингтон, округ Колумбия, запрещают частному страхованию исключать медицинские льготы для транслюдей.
«Несмотря на то, что в конце концов я получил возмещение, выплаты были отложены, и это сожгло много моего времени», — говорит Шевалье. «Большинство людей просто бы сдались».
Следовательно, Гортону больше не нужно использовать разные коды для пациентов, обращающихся за помощью в его клинике в Калифорнии. Но врачи в других штатах все еще борются.
Когда доктор Эрик Мейнингер, терапевт и педиатр из Программы гендерного здоровья Индианского университета здравоохранения, лечит трансгендерного ребенка, нуждающегося в гормональной терапии, он обычно использует код МКБ-10 для «отслеживания уровня лекарств» в качестве основной причины визита пациента. Это связано с тем, что в Индиане нет закона, предусматривающего страховую защиту для ЛГБТК+ людей, а когда гендерная дисфория указана в качестве основной причины, страховые компании отказывают в покрытии.
«Это расстраивает, — сказал Майнингер. В истории болезни пациента он иногда указывает несколько диагнозов, в том числе гендерную дисфорию, чтобы повысить вероятность того, что процедура будет оплачена. «Обычно нетрудно поставить кому-то пять, семь или восемь диагнозов, потому что многие из них расплывчаты».
Внедрение МКБ-11 не решит всех проблем с кодированием, поскольку страховые компании могут по-прежнему отказываться покрывать процедуры, связанные с гендерным несоответствием, даже если оно указано как состояние сексуального здоровья. Это также не изменит того факта, что многие штаты по-прежнему разрешают страховым компаниям исключать гендерно-аффирмативную помощь. Но с точки зрения снижения стигмы это шаг вперед, считает Олсон-Кеннеди.
Одна из причин, по которой США так долго не переходили на МКБ-10, заключается в том, что Американская медицинская ассоциация решительно выступила против этого шага. В нем утверждалось, что новая система возложит невероятное бремя на врачей. Врачам придется «иметь дело с 68 000 диагностических кодов — пятикратное увеличение по сравнению с примерно 13 000 диагностических кодов, используемых сегодня», — написала AMA в письме от 2014 года. Ассоциация утверждала, что внедрение программного обеспечения для обновления систем кодирования поставщиков также будет дорогостоящим, что нанесет финансовый удар по небольшим медицинским учреждениям.
В отличие от предыдущих систем кодирования, МКБ-11 является полностью электронной, без физического справочника кодов и может быть включена в текущую систему кодирования медицинского учреждения без необходимости нового развертывания, сказал представитель ВОЗ Кристиан Линдмайер.
Упростят ли эти изменения принятие новой редакции в США, еще неизвестно. На данный момент многие транс-пациенты, нуждающиеся в гендерно-аффирмативной помощи, должны оплачивать свои счета из собственного кармана, бороться со своей страховой компанией за покрытие или полагаться на щедрость других.
«Несмотря на то, что в конце концов я получил компенсацию, возмещение было отложено, и это сожгло много моего времени», — сказал Шевалье. «Большинство людей просто сдались бы».
