Показатели ментального здоровья у трансгендерной и небинарной молодёжи, получающей гендерно-аффирмативную помощь
Авторы: Диана М. Тордофф, магистр общественного здравоохранения, Джонатан В. Ванта, доктор медицины, Арин Коллин, бакалавр искусств, и др.
Перевод: healthtrans.org
Основные положения
Вопрос: Связана ли гендерно-аффирмативная помощь трансгендерным и небинарным (далее: ТНБ) молодым людям с изменениями состояний депрессии, тревоги и суицидальных тенденций?
Результаты: В проспективной когорте из 104 ТНБ молодых людей в возрасте от 13 до 20 лет получение гендерно-аффирмативной помощи, включая блокаторы полового созревания и гормонотерапию, было связано со снижением вероятности умеренной или тяжелой депрессии на 60% и снижением вероятности суицидальных тенденций на 73% в течение 12 месяцев наблюдения.
Значение: Это исследование показало, что доступ к гендерно-аффирмативной помощи связан со смягчением дисбаланса в психическом здоровье среди ТНБ молодёжи в течение более чем 1 года; учитывая высокий уровень неблагоприятных последствий для психического здоровья в этой группе, эти данные позволяют предположить, что доступ к фармакологическим вмешательствам может иметь отношение к улучшению психического здоровья среди ТНБ молодёжи в течение короткого периода времени.
Аннотация
Актуальность: Трансгендерные и небинарные (ТНБ) молодые люди несоразмерно в сравнении со средними значениями обременены плохими показателями психического здоровья из-за снижения социальной поддержки и усиления стигмы и дискриминации. Хотя гендерно-аффирмативная помощь связана со снижением долгосрочных неблагоприятных последствий для психического здоровья среди этих молодых людей, меньше известно о её связи с психическим здоровьем сразу после начала применения.
Цель: Изучить изменения в психическом здоровье в течение первого года гендерно-аффирмативной терапии и выяснить, связано ли назначение блокаторов полового созревания и гормональной терапии с изменениями состояний депрессии, тревоги и суицидальных тенденций.
Методология, условия и участники: Это проспективное обсервационное когортное исследование было проведено в городской многопрофильной гендерной клинике среди подростков и молодых людей, обращающихся за гендерно-аффирмативной помощью с августа 2017 года по июнь 2018 года. Данные были проанализированы с августа 2020 года по ноябрь 2021 года.
Факторные показатели: Время с момента регистрации и получения блокаторов полового созревания или гендерно-аффирмативной гормонотерапии.
Основные итоги и показатели: Исследуемые показатели психического здоровья оценивались с помощью опросника здоровья пациента из 9 пунктов (PHQ-9) и шкалы генерализованного тревожного расстройства из 7 пунктов (GAD-7), которые были разделены на показатели умеренной или тяжелой депрессии и тревоги. (т.е. баллы ≥10) соответственно. Любые самоотчеты о самоповреждении или суицидальных мыслях за предыдущие 2 недели оценивались с помощью вопроса 9 PHQ-9. Обобщенные оценочные уравнения использовались для оценки изменений по сравнению с исходным уровнем в каждом исходе через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения. Были оценены двумерные и многомерные логистические модели для изучения временных тенденций и изучения связи между получением блокаторов пубертата или гормонотерапии и каждым результатом.
Результаты: Среди 104 молодых людей в возрасте от 13 до 20 лет (средний возраст 15,8 [1,6] лет), участвовавших в исследовании, было 63 трансмаскулинные персоны (60,6%), 27 трансфеминных персон (26,0%), 10 небинарных или гендерфлюидных персон (9,6%) и 4 персоны, ответившие «не знаю» или не ответившие на вопрос о гендерной идентичности (3,8%). На исходном уровне 59 человек (56,7%) имели депрессию от умеренной до тяжелой, 52 человека (50,0%) — тревогу от умеренной до тяжелой, а 45 человек (43,3%) сообщали о самоповреждении или суицидальных мыслях. К концу исследования 69 человек (66,3%) получали блокаторы пубертата, гормонотерапию или и то, и другое, в то время как 35 человек не получали ни одно из вмешательств (33,7%). После поправки на временные тенденции и потенциальные искажающие факторы мы наблюдали снижение вероятности депрессии на 60% (скорректированное отношение шансов [сОШ], 0,40; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,17–0,95) и снижение вероятности суицидальных тенденций на 73% (сОШ, 0,27; 95% ДИ). 0,11-0,65) среди молодых персон, использовавших блокаторы или гормонотерапию, по сравнению с молодыми персонами, которые этого не делали. Не было никакой связи между блокаторами пубертата или гормонотерапией и тревогой (сОШ, 1,01; 95% ДИ, 0,41, 2,51).
Выводы и актуальность: Это исследование показало, что гендерно-аффирмативные медицинские вмешательства связаны с более низкой вероятностью депрессии и суицидальных тенденций в течение 12 месяцев. Эти данные дополняют уже имеющиеся, свидетельствующие о том, что гендерно-аффирмативная помощь может быть связана с улучшением самочувствия среди ТНБ молодежи в течение короткого периода времени, что важно, учитывая низкие в сравнении со средними показатели психического здоровья, с которыми сталкивается эта группа, особенно высокий уровень самоповреждений и самоубийств.
Введение
Трансгендерные и небинарные (ТНБ) молодые люди несоразмерно в сравнении со средними значениями обременены плохими показателями психического здоровья, включая депрессию, тревогу, суицидальные мысли и попытки. Эти различия, вероятно, связаны с высоким уровнем социального отторжения, например, отсутствием поддержки со стороны родителей, травлей и усилением стигмы и дискриминации, с которыми сталкиваются молодые ТНБ люди. По всей стране (США) появились многопрофильные центры помощи для удовлетворения медицинских потребностей ТНБ молодежи, которые включают доступ к гендерно-аффирмативным медицинским вмешательствам, таким как блокаторы полового созревания и гормонотерапия. Эти центры координируют помощь и помогают молодым людям и их семьям преодолевать барьеры на пути к помощи, такие как отсутствие страхового покрытия и время в пути. Гендерно-аффирмативная помощь связана со снижением частоты долгосрочных неблагоприятных последствий среди молодых ТНБ людей. В частности, было обнаружено, что блокаторы пубертата, гормонотерапия и гендерно-аффирмативные операции независимо связаны со снижением уровня депрессии, тревоги и других неблагоприятных последствий для психического здоровья. Доступ к этим вмешательствам также связан со снижением частоты случаев суицидальных мыслей у взрослых, которые имели доступ к блокаторам пубертата в подростковом возрасте. И наоборот, молодые ТНБ люди, которые обращаются за помощью в более позднем подростковом или юношеском возрасте, испытывают менее благоприятные последствия для психического здоровья. Несмотря на эту надежную доказательную базу, законодательство, криминализирующее и, таким образом, ограничивающее доступ к гендерно-аффирмативной медицинской помощи для несовершеннолетних, усиливается.
Меньше известно о связи гендерно-аффирмативной помощи с показателями психического здоровья сразу после начала помощи. Несколько исследований, опубликованных с 2015 по 2020 год, показали, что прием блокаторов полового созревания или гормональной терапии был связан с улучшением психологического функционирования и удовлетворенностью телом, а также снижением депрессии и суицидальных тенденций в течение 1 года. Начало гендерно-аффирмативной помощи может быть связано с быстрым улучшением ментального здоровья благодаря валидации гендерной идентичности и поддержке клинического персонала. И наоборот, предварительная оценка психического здоровья, которая часто воспринимаются молодыми ТНБ людьми как патологизирующая, и начало приёма гормонов могут представлять новые стрессоры, связанные с обострением симптомов, относящихся к психическому здоровью, на ранних этапах оказания помощи. Например, такие стрессоры, как столкновение с дискриминацией, связанное с необходимостью чаще взаимодействовать с циснормативной системой здравоохранения (например, с непринимающими фармацевтами для получения анализов, шприцев и лекарств). Учитывая высокий риск суицидальности среди ТНБ подростков, необходимо дать лучшую характеристику тенденциям психического здоровья для ТНБ молодёжи на ранних этапах оказания гендерно-аффирмативной помощи. Цель этого исследования – изучить изменения в психическом здоровье среди молодых ТНБ людей, поступивших в городскую многопрофильную гендерную клинику, в течение первых 12 месяцев терапии. Мы также стремились выяснить, связано ли начало приёма блокаторов пубертата или гормонов с депрессией, тревогой и суицидальными тенденциями.
Методы
Это когортное исследование получило одобрение Наблюдательного совета детской больницы Сиэтла. Для людей моложе 18 лет было получено согласие и их самих, и опекунов. Для людей в возрасте 18 лет и старше было получено только согласие их самих. 12-месячное оценивание финансировалось иначе, чем другие контрольные моменты времени в опросе; таким образом, участники дали повторное согласие на участие в 12-месячном опросе. Исследование следует руководству о повышении качества отчетности обсервационных исследований в эпидемиологии (STROBE).
Процедуры исследования
Мы провели проспективное обсервационное когортное исследование ТНБ подростков, обращающихся за помощью в Детскую гендерную клинику Сиэтла, городскую многопрофильную гендерную клинику. После размещения направления или самостоятельного обращения новым пациентам, их опекунам или пациентам вместе с опекунами назначают часовой прием по телефону с координатором – лицензированным клиническим социальным работником. Затем пациенты записываются на прием в клинику к врачу.
Все пациенты, прошедшие прием по телефону и личную встречу в период с августа 2017 г. по июнь 2018 г., были привлечены к участию в этом исследовании. Участники прошли исследование исходного состояния в течение 24 часов после их первого приема, и им было предложено пройти последующие опросы через 3, 6 и 12 месяцев. Для оценки большинства переменных в этом исследовании использовались опросы самой молодёжи; опросы опекунов использовались для оценки их доходов. Участие и завершение опросов исследования не имели отношения к назначению блокаторов пубертата или гормонотерапии.
Сбор данных
Переменные психического здоровья
Мы оценили 3 показателя психического здоровья: депрессию, генерализованную тревогу и суицидальность. Депрессию оценивали с использованием 9-балльной шкалы опросника здоровья пациента (PHQ-9), а тревожность – по 7-балльной шкале генерализованного тревожного расстройства (GAD-7). Мы разделили баллы PHQ-9 и GAD-7 на показатели умеренной или тяжелой депрессии и тревоги (т. е. баллы ≥10). Самоповреждение и суицидальные мысли оценивались с помощью вопроса 9 PHQ-9 (таблица 1 в Приложении).
Фармакологические вмешательства
Участники самостоятельно сообщали, получали ли они когда-либо гендерно-аффирмативную гормональную терапию, включая эстроген или тестостерон, или блокаторы полового созревания (например, аналоги гонадотропин-высвобождающего гормона) в каждом опросе. Мы провели обзор медицинской документации, чтобы зафиксировать назначение блокаторов андрогенов (например, спиронолактона) и препаратов для подавления менструального цикла или контрацепции (например, ацетат медроксипрогестерона или внутриматочная спираль, высвобождающая левоноргестрел) в течение периода исследования.
Ковариаты
Мы априори рассмотрели потенциальные искажающие факторы, предположительно связанные с нашими факторными показателями и интересующими нас результатами, основываясь на теории и предыдущих исследованиях. Гендер, о котором сообщали сами участники, определялся в каждом опросе с помощью двухэтапного вопроса, в котором участвующих спрашивали об их нынешнем гендере и о поле, приписанном им при рождении. Если гендер участника, о котором он сообщал, менялся в ходе опросов, мы использовали тот вариант, о котором участник сообщал чаще всего (3 человека идентифицировали себя как трансмаскулинных при первоначальном исследовании и как небинарных во всех последующих опросах). Мы собрали данные о расовой и этнической принадлежности (доступные варианты ответов: арабы или ближневосточные люди, азиаты, чернокожие или афроамериканцы, латиноамериканцы, коренные американцы, американские индейцы, коренные жители Аляски или Гавайев, жители островов Тихого океана и белые), возраст, доход попечителя и тип страхования. Раса и этническая принадлежность оценивались как потенциальные ковариаты из-за известных препятствий для доступа к гендерно-аффирмативной помощи среди трансгендерной молодежи, принадлежащей к расовым и этническим меньшинствам. Для описательной статистики группы жителей азиатских и тихоокеанских островов были объединены из-за небольшой численности населения. Мы включили исходную переменную, отражающую получение продолжающейся психотерапии в целях, отличных от оценки психического здоровья для постановки диагноза гендерной дисфории. Мы включили переменную самоотчета, отражающую, чувствовали ли молодые люди свою гендерную идентичность или самовыражение источником напряженности в отношениях с родителями или опекунами. Употребление психоактивных веществ включало любое употребление алкоголя, марихуаны или других наркотиков за последний год. Устойчивость измерялась по Шкале устойчивости Коннора-Дэвидсона (CD-RISC), состоящей из 10 пунктов, разработанной для измерения изменения состояния устойчивости человека с течением времени. Показатели устойчивости были разделены на высокие (т. е. ≥медианного значения) и низкие (т. е. < медианного значения). Предыдущие исследования молодёжи в США показали средние баллы CD-RISC в диапазоне от 27,2 до 30,1.
Статистический анализ
Мы использовали обобщенные оценочные уравнения для оценки изменения показателей по сравнению с исходным уровнем в каждой точке последующего наблюдения (рис. 1 в Приложении). Мы использовали функцию логит-связи для оценки скорректированного отношения шансов (aOR) для связи между переменными и каждым показателем психического здоровья. Первоначально мы оценили двумерные связи между потенциальными искажающими факторами и последствиями для ментального здоровья. Мультивариантные модели включали переменные, статистически значимые в двумерных моделях. Для всех исходов и моделей статистическая значимость определялась как 95% ДИ, не содержащие 1,00. Приведенные P-значения основаны на статистике двустороннего теста Вальда.
Модель 1 изучала временные тенденции в показателях психического здоровья, при этом время (т.е. исходный уровень, 3, 6 и 12 месяцев) моделировалось как категориальная переменная. Модель 2 оценивала связь между получением блокаторов пубертата или гормонотерапии и последствиями для психического здоровья с поправкой на временные тенденции и потенциальные искажающие факторы. Получение блокаторов пубертата или гормонов было смоделировано как составное бинарное изменяющееся во времени воздействие, в котором сравнивались средние результаты между участниками, которые начали их приём, и теми, кто не начал, во все моменты времени (таблица 2 в Приложении). Во всех моделях использовалась независимая рабочая корреляционная структура и робастные стандартные ошибки для учета изменяющейся во времени переменной воздействия.
Мы провели несколько анализов чувствительности. Поскольку наши данные были получены из когорты наблюдений, мы сначала рассмотрели степень их чувствительности к неизмеренным смешениям. Для этого мы рассчитали ожидаемую ценность для связи между блокаторами пубертата или гормонотерапией и последствиями для психического здоровья в модели 2. Ожидаемая ценность определяется как минимальная сила связи, которую должен иметь искажающий фактор как с воздействием, так и с показателем, чтобы в полной мере объяснить их взаимосвязь (табл. 4 в Приложении). Во-вторых, мы провели анализ чувствительности на нескольких подгруппах молодежи. Мы отдельно исследовали связь блокаторов пубертата и гормональной терапии с интересующими показателями, хотя априори не ожидали, что сможем выявить статистически значимые показатели из-за небольшого размера нашей выборки и относительно низкой доли людей, получивших доступ к блокаторам пубертата. Мы также провели анализ чувствительности с использованием шкалы из 8 пунктов Опросника здоровья пациента (PHQ-8), из которой был удален вопрос 9 PHQ-9, касающийся самоповреждения или суицидальных мыслей, учитывая, что мы анализировали этот пункт как отдельный результат. Наконец, мы ограничили наш анализ для несовершеннолетних подростков в возрасте от 13 до 17 лет, потому что они подпадают под действие других законов и политик, касающихся согласия и предварительных оценок психического здоровья. Мы использовали статистическое программное обеспечение R версии 3.6.2 (R Project for Statistical Computing) для проведения всех анализов. Данные были проанализированы с августа 2020 года по ноябрь 2021 года.
Результаты
В общей сложности 169 молодых людей были проверены на предмет соответствия требованиям в течение периода исследования, среди которых была охвачена 161 подходящая молодая персона. Девять человек или их опекунов отказались от участия, а 39 молодых людей не дали полного согласия или не заполнили первоначальный опрос, в результате чего осталась выборка из 113 молодых людей (70,2% от людей, к которым обратились). Мы исключили из анализа 9 человек в возрасте до 13 лет, поскольку они получили другие тесты на депрессию и тревогу. Наша окончательная выборка включала 104 человека в возрасте от 13 до 20 лет (средний возраст [SD] 15,8 [1,6] года). Из них 84 персоны (80,8%), 84 персоны и 65 персон (62,5%) заполнили анкеты через 3, 6 и 12 месяцев соответственно.
В нашу когорту вошли 63 трансмаскулинных человека (60,6%), 27 трансфеминных человек (26,0%), 10 небинарных или гендерфлюидных человек (9,6%) и 4 человека, которые ответили «не знаю» или не ответили на вопрос о гендерной идентичности ни в одной заполненной анкете (3,8%) (табл. 1). Было 4 персоны азиатского или тихоокеанского происхождения (3,8%), 3 чернокожих или афроамериканца (2,9%); 9 персон латиноамериканского происхождения (8,7%); 6 молодых коренных американцев, американских индейцев, коренных жителей Аляски или коренных жителей Гавайев (5,8%); 67 белых персон (64,4%); и 9 персон, которые сообщили более чем об одной расе или этнической принадлежности (8,7%). Данные о расовой и этнической принадлежности 6 персон отсутствовали (5,8%).
По результатам исследования исходного состояния, 7 человек когда-либо принимали блокаторы пубертата или гормональную терапию (1 человек принимал блокаторы пубертата, 4 человека принимали гормоны, 2 человека принимали и то, и другое). К концу исследования 69 человек (66,3%) получили блокаторы пубертата или гормонотерапию (из них 50 человек получали только гормонотерапию [48,1%], 5 человек получали только блокаторы пубертата [4,8%], и 14 человек получали и то, и другое. [13,5%]), а 35 человек не получали ни того, ни другого (33,7%) (табл. 3 в Приложении). Среди 33 участников, которым при рождении был приписан мужской пол, 17 человек (51,5%) получали блокаторы андрогенов, а среди 71 участника, которым при рождении был приписан женский пол, 25 человек (35,2%) получали препараты для подавления менструального цикла или противозачаточные средства к концу исследования.
Большая часть молодых персон сообщала о депрессивных и тревожных симптомах в начале исследования. В частности, 59 человек (56,7%) имели первоначальные баллы PHQ-9 10 или более, что свидетельствует о депрессии от умеренной до тяжелой; было 22 участника (21,2%) в среднем диапазоне, 11 участников (10,6%) в умеренно тяжелом диапазоне и 26 участников (25,0%) в тяжелом диапазоне. Аналогичным образом, половина участников имела балл GAD-7, свидетельствующий об умеренной или сильной тревоге на исходном уровне (52 человека [50,0%]), из них 20 участников (19,2%) в среднем диапазоне, а 32 участника (30,8%) в тяжёлом. 45 человек (43,3%) сообщили о самоповреждении или суицидальных мыслях в предыдущие 2 недели. На исходном уровне 65 человек (62,5%) получали постоянную психотерапию, 36 человек (34,6%) сообщили о напряженных отношениях со своими опекунами по поводу их гендерной идентичности или самовыражения, а 34 человека (32,7%) сообщали о каком-либо употреблении психоактивных веществ в предыдущем году. Наконец, мы наблюдали широкий диапазон оценок устойчивости (медианное значение [диапазон], 22,5 [1–38], причем более высокие оценки соответствуют большей устойчивости). Статистически значимых различий по гендеру в исходных характеристиках выявлено не было.
В двумерных моделях употребление психоактивных веществ было связано со всеми последствиями для психического здоровья (таблица 2). Подростки, сообщившие о каком-либо употреблении психоактивных веществ, в 4 раза чаще имели среднюю или тяжелую депрессию по шкале PHQ-9 (сОШ, 4,38; 95% ДИ, 2,10–9,16) и в 2 раза чаще имели среднюю или тяжелую тревожность по шкале GAD-7 (сОШ, 2,07; 95% ДИ, 1,04–4,11) или сообщали о мыслях о самоповреждении или самоубийстве в предыдущие 2 недели (сОШ, 2,06; 95% ДИ, 1,08–3,93). Высокие показатели устойчивости (т.е. ≥медианы) по сравнению с низкими показателями устойчивости (т.е. <медианы) были связаны с более низкими шансами умеренной или тяжелой тревоги (сОШ, 0,51; 95% ДИ, 0,26-0,999).
Статистически значимых временных тенденций в двумерной модели или модели 1 не было (таблица 2 и таблица 3). Однако среди всех участников вероятность умеренной или тяжелой депрессии увеличилась через 3 месяца наблюдения по сравнению с исходным уровнем (сОШ, 2,12; 95% CI, 0,98-4,60), что не было значительным увеличением, и вернулась к исходным уровням через 6 и 12 месяцев (рисунок) до поправки на получение блокаторов пубертата или гормональной терапии.
Мы также изучили связь между получением блокаторов пубертата или гендерно-аффирмативной гормональной терапии и последствиями для психического здоровья в двумерных и многомерных моделях (рис. 2 в Приложении). После поправки на временные тенденции и потенциальные искажающие факторы (таблица 4) мы заметили, что у людей, которые начали приём блокаторов пубертата или гормонов, шансы депрессии от умеренной до тяжелой были на 60% ниже (сОШ, 0,40; 95% ДИ, 0,17–0,95) и на 73% ниже вероятность самоповреждения или суицидальных мыслей (сОШ, 0,27; 95% ДИ, 0,11–0,65) по сравнению с молодыми людьми, которые еще не начали принимать блокаторы пубертата или гормоны. Не было выявлено связи между получением блокаторов или гормонотерапии и тревогой от умеренной до тяжелой (сОШ, 1,01; 95% ДИ, 0,41–2,51). После поправки на изменяющееся во времени воздействие блокаторов полового созревания или гормональной терапии в модели 2 (таблица 4) мы наблюдали статистически значимое увеличение умеренной и тяжелой депрессии среди людей, которые не получали блокаторов или гормонов через 3 месяца наблюдения (сОШ, 3,22; 95% ДИ, 1,37-7,56). Аналогичная тенденция наблюдалась в отношении самоповреждения или суицидальных мыслей среди молодых людей, которые не получали блокаторов или гормонов в течение 6 месяцев наблюдения (сОШ, 2,76; 95% ДИ, 1,22-6,26). Наконец, мы оценили ожидаемую ценность для связи между приемом блокаторов пубертата или гормонов и умеренной или тяжелой депрессией и суицидальными тенденциями соответственно на 2,56 и 3,25 (таблица 4 в Приложении). Анализ чувствительности дал сопоставимые результаты и представлен в таблицах 5–8 Приложения.
Обсуждение
В этом проспективном клиническом когортном исследовании ТНБ молодежи мы наблюдали высокие показатели умеренной и тяжелой депрессии и тревоги, а также суицидальных мыслей. Получение гендерно-аффирмативных вмешательств, в частности блокаторов пубертата или гендерно-аффирмативной гормонотерапии, было связано со снижением вероятности умеренных и тяжелых депрессивных симптомов на 60% и снижением вероятности самоповреждения или суицидальных мыслей на 73% в течение первого года многопрофильной гендерно-аффирмативной помощи. Среди молодых людей, которые не начинали приём блокаторов пубертата или гормонотерапии, мы наблюдали, что депрессивные симптомы и суицидальные тенденции были от 2 до 3 раз выше исходных уровней через 3 и 6 месяцев наблюдения соответственно. Результаты нашего исследования показывают, что риски депрессии и суицидальных тенденций могут быть снижены при приеме гендерно-аффирмативных препаратов в контексте многопрофильной клиники в течение относительно короткого периода времени в 1 год.
Наши результаты согласуются с результатами предыдущих исследований, в которых было установлено, что ТНБ подростки подвержены повышенному риску депрессии, тревоги и суицидальных тенденций, а также с исследованиями, выявляющими долгосрочные и краткосрочные улучшения показателей психического здоровья среди ТНБ людей, получающих гендерно-аффирмативные медицинские вмешательства К нашему удивлению, мы не обнаружили связи с показателями тревоги. Недавнее когортное исследование молодых ТНБ людей в Далласе, штат Техас, показало, что общие симптомы тревоги улучшились в течение более длительного периода наблюдения (от 11 до 18 месяцев); однако, как и в нашем исследовании, авторы не наблюдали статистически значимого улучшения генерализованной тревожности. Это говорит о том, что симптомы тревожности могут проходить дольше после начала гендерно-аффирмативной помощи. Кроме того, Олсон и др. обнаружили, что у ТНБ детей препубертатного возраста, которые совершили социальный переход, не было повышенного уровня симптомов депрессии, но был повышенный уровень симптомов тревоги по сравнению с цисгендерными детьми. Хотя социальный переход и доступ к гендерно-аффирмативной медицинской помощи не всегда идут рука об руку, следует отметить, что доступ к гендерно-аффирмативной медицинской помощи и поддерживаемый социальный переход, по-видимому, связаны со снижением депрессии и суицидальных тенденций больше, чем с симптомами тревоги.
Тенденции во времени в нашем исследовании не были значительными; однако важно отметить, что мы наблюдали временное и незначительное ухудшение показателей психического здоровья в первые несколько месяцев терапии среди всех участников, и что эти показатели впоследствии вернулись к исходному уровню через 12 месяцев. Это соответствует результатам исследования 2020 года, проведенного в академическом медицинском центре на северо-западе США, в котором не наблюдалось изменений показателей GAD-7 или PHQ-9 у ТНБ подростков с момента поступления до первого последующего визита, который происходил в среднем через 4,7 месяца. Учитывая, что прием блокаторов пубертата или гендерно-аффирмативной гормонотерапии в нашем исследовании был связан с защитой от депрессии и суицидальных тенденций, возможно, с первоначально обостренными симптомами психического здоровья, которые впоследствии улучшились, были связаны задержки в получении лекарств. Также возможно, что улучшение психического здоровья, связанное с этими вмешательствами, может иметь отсроченное начало, учитывая задержку физических изменений после начала гендерно-аффирмативной гормональной терапии.
Некоторые из наших гипотетических искажающих факторов были связаны с показателями психического здоровья в этой выборке, в первую очередь с получением постоянной психотерапии и поддержки лиц, осуществляющих уход; однако это неудивительно, учитывая, что эти переменные коллинеарны исходному уровню психического здоровья, которое мы учитывали во всех моделях. Употребление психоактивных веществ было единственной переменной, связанной со всеми показателями психического здоровья. Кроме того, молодые люди с высокими исходными показателями устойчивости в два раза реже испытывали тревогу от умеренной до сильной, чем люди с низкими показателями. Это открытие предполагает, что употребление психоактивных веществ и устойчивость могут быть дополнительными модифицируемыми факторами, которые можно устранить с помощью многопрофильной гендерно-аффирмативной помощи. Мы рекомендуем более детальную оценку употребления психоактивных веществ и устойчивости, чтобы лучше понять потребности в поддержке (для употребления психоактивных веществ) и эффективные стратегии поддержки (для устойчивости) для ТНБ молодежи в будущих исследованиях.
Это исследование имеет ряд сильных сторон. Это одно из первых исследований по количественной оценке кратковременного транзиторного усиления депрессивных симптомов, испытываемых ТНБ молодыми людьми после начала гендерно-аффирмативной помощи – явления, наблюдаемого клинически некоторыми авторами и описанного в качественных исследованиях. Хотя мы не можем устанавливать причинно-следственные связи из-за наблюдательного дизайна исследования, сила связи между гендерно-аффирмативными препаратами и депрессией и суицидальными тенденциями, с большими значениями сОШ и анализом чувствительности, предполагающим, что эти результаты устойчивы к умеренным уровням неизмеренного искажения. В частности, ожидаемая ценность, рассчитанная для этого исследования, предполагает, что наблюдаемые ассоциации можно было объяснить только неизмеренным искажающим фактором, который был связан как с блокаторами пубертата, так и с гендерно-аффирмативной гормонотерапией, и с интересующими показателями с отношением рисков от двукратного до трёхкратного по каждому, выше измеряемых искажающих факторов, но этого не могло бы сделать более слабое искажение.
Ограничения
Наши выводы следует интерпретировать в свете следующих ограничений. Это была клиническая выборка молодых ТНБ людей, и, вероятно, имело место смещение в сторону людей с поддерживающими опекунами, у которых были ресурсы для доступа в клинику за гендерно-аффирмативной помощью. Поддержка семьи и доступ к медицинской помощи связаны с защитой от неблагоприятных последствий для психического здоровья, и поэтому фактические показатели депрессии, тревоги и суицидальных тенденций в неклинических выборках молодых ТНБ людей могут различаться. Молодежь, не имеющая доступа к гендерно-аффирмативной помощи из-за отсутствия поддержки со стороны семьи или ресурсов, требует особого внимания в будущих исследованиях и адвокационной деятельности. В нашу выборку также в основном входили белые и трансмаскулинные молодые люди, что ограничивало возможность обобщения наших выводов. Кроме того, необходимость повторно обращаться к участникам за согласием на 12-месячный опрос, вероятно, способствовала отсеву в этот момент времени. Также может быть остаточное искажение, потому что мы не смогли включить переменную, отражающую прием психотропных препаратов, которая может быть связана с депрессией, тревогой, самоповреждением и суицидальными мыслями. Кроме того, мы использовали симптоматические измерения депрессии, тревоги и суицидальных тенденций; дальнейшие исследования должны включать диагностические оценки практикующими психиатрами для отслеживания депрессии, тревоги, гендерной дисфории, суицидальных мыслей и попыток самоубийства во время гендерно-аффирмативной помощи.
Выводы
Наше исследование предоставляет количественные доказательства того, что доступ к блокаторам пубертата или гормональной терапии в гендерно-аффирмативной среде связан с улучшением психического здоровья среди ТНБ молодежи в течение относительно короткого периода времени в 1 год. Связи с самыми высокими сОШ касались снижения суицидальных тенденций, что важно, учитывая низкие в сравнении со средними показатели психического здоровья, с которыми сталкивается эта группа, особенно высокий уровень самоповреждения и самоубийств. Наши выводы имеют важное политическое значение, предполагая, что недавняя волна законов, ограничивающих доступ к гендерно-аффирмативной помощи, может иметь серьезные негативные последствия для благополучия ТНБ молодежи. Помимо необходимости обращения к антитрансгендерному законодательству, существует дополнительная потребность в снижении барьеров и расширения доступа к гендерно-аффирмативной помощи со стороны медицинских систем и страховых компаний.
Информация о статье
Принято к публикации: 10 января 2022 г.
Опубликовано: 25 февраля 2022 г. http://jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jamanetworkopen.2022.0978
Доступ: это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии CC-BY. © 2022 Тордофф Д.М. и др.
Автор, ответственный за переписку: Диана М. Тордофф, магистр здравоохранения, кафедра эпидемиологии, Вашингтонский университет, UW Box 351619, Seattle, WA 98195 (dtordoff@uw.edu).
Вклад автора: Диана Тордофф имела полный доступ ко всем данным исследования и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Диана Тордофф и доктор Ванта — совместные ведущие авторы. Доктора Инвардс-Бреланд и Аренс являются совместными старшими авторами.
Концепция и дизайн: Коллин, Степни, Инвардс-Бреланд, Аренс.
Сбор, анализ, интерпретация данных: все авторы.
Составление рукописи: Тордофф, Ванта, Коллин, Степни, Инвардс-Бреланд.
Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Ванта, Коллин, Степни, Инвардс-Бреланд, Аренс.
Статистический анализ: Тордофф.
Получено финансирование: Инвардс-Бреланд, Аренс.
Административная, техническая или материальная поддержка: Ahrens.
Супервизия: Ванта, Инвардс-Бреланд, Аренс.
Сведения о конфликте интересов: Диана Тордофф сообщила о получении грантов от Национальных институтов здравоохранения, Национального института аллергии и инфекционных заболеваний, не связанных с настоящей работой. Других сведений не поступало.
Финансирование/поддержка: Это исследование было поддержано Детским центром разнообразия и справедливости в отношении здоровья Сиэтла и Управлением по развитию природоохранных служб Тихоокеанского госпиталя.
Роль спонсора: спонсоры не участвовали в разработке и проведении исследования; в сборе, управлении, анализе и интерпретации данных; подготовке, рецензировании или утверждении рукописи; в решении представить рукопись для публикации.
Оригинал статьи в открытом доступе: Mental Health Outcomes in Transgender and Nonbinary Youths Receiving Gender-Affirming Care | Adolescent Medicine | JAMA Network Open
25.02.2022
